Основные данные
Пол:
Возраст:
Город:
Вес:
Рост:
Профессия:
Домашние животные:
Жалобы и симптомы заболевания
а. Ваши жалобы:
б. Когда впервые появились?
в. Как часто появляются (каждый день, через день, 1 р/неделю и т.д.):
г. В какое время суток (и сезон года) наиболее выражены?
д. Что по-вашему провоцирует появление симптомов (стресс, лекарства, пища и т.д.)?
е. Если ли у Вас другие жалобы (например, боли в мышцах и суставах, температура и т.д.)?
Лечение и диагностика
а. Обращались ли Вы к врачу (когда)?
б. Чем лечились, какой эффект от лечения?
Были у вас раньше аллергические реакции?
На пищу:
лекарства, вакцины:
при уборке (на пыль):
косметику:
животных:
пыльцу растений:
металлические изделия и украшения:
латекс:
укусы/ужаления насекомыми:
другие:
Были ли аллергические реакции у ваших родственников?
Добрый день, подскажите, пожалуйста планируем с супругой беременность, при этом мне сейчас назначили АСИТ . Может ли это как то повлиять на беременность? Заранее спасибо!
|